Perihal: Permohonan Perwalian
            	Bangkinang, d_idata01
Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang 
Di tempat.	
		
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama 	: 	d_idata02	
Tempat Tgl Lahir	:	d_idata03	
Umur	:	d_idata04	
Agama	:	d_idata05	
Nomor KTP	:	d_idata06	
Nomor Tlp/hp	:	d_idata07	
Pekerjaan	:	d_idata08	
Pendidikan 	:	d_idata09	
Alamat KTP	:	d_idata10	
sebagai Pemohon.
	Dengan ini mengajukan Permohonan Perwalian kepada Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1.	d_idata11
2.	d_idata12
3.	d_idata13
4.	d_idata14
5.	d_idata15
6.	d_idata16
7.	d_idata17
8.	d_idata18
9.	d_idata19
10.	d_idata20

Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini Pemohon melampirkan:
1.	d_idata21
2.	d_idata22
3.	d_idata23
4.	d_idata24
5.	d_idata25

Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka Pemohon memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang/Hakim yang memeriksa dan mengadili permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai berikut:
1.	Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2.	Menetapkan pemohon sebagai wali atas anak bernama d_idata26 ;
3.	Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon.
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan Penetapan Perwalian. Terima kasih.
Hormat Pemohon,

Materai

(d_idata27 )